Dolor de hombro persistente: cuándo conviene una infiltración guiada

El hombro tiene una arquitectura particular: es la articulación con mayor rango de movimiento del cuerpo, lo que la hace muy versátil pero también vulnerable. Cuando duele, suele tratarse de varias estructuras posibles que conviene identificar bien: los tendones del manguito rotador, las bursas, la cápsula articular, la articulación acromioclavicular, o la propia articulación glenohumeral.

En la consulta diaria veo que muchos pacientes llegan derivados para una infiltración de hombro sin un diagnóstico preciso de qué estructura es la que duele. 'Tengo tendinitis del hombro' es una de las frases más frecuentes, y suele englobar cuadros muy distintos: una bursitis subacromial, una tendinopatía del supraespinoso, una capsulitis adhesiva incipiente, una artropatía acromioclavicular o una combinación de varias. La diferencia importa, porque cada uno de esos cuadros tiene un blanco anatómico distinto y, si la infiltración se hace en el lugar equivocado, el resultado va a ser pobre por más prolija que sea la técnica.

El dolor de hombro persistente es uno de los motivos de consulta más frecuentes en medicina del dolor, y la mayoría de los casos se beneficia de tratamientos no quirúrgicos cuando están bien indicados. Quiero contarle cuándo una infiltración guiada por ecografía es la opción más razonable, y qué esperar del proceso.

Causas frecuentes de dolor de hombro

Tendinopatía del manguito rotador

El manguito rotador es un grupo de cuatro tendones que estabilizan y mueven el hombro. Con el uso repetitivo o el envejecimiento, esos tendones se degeneran, se inflaman o pueden lesionarse parcialmente. Es la causa más frecuente de dolor de hombro en adultos. Se caracteriza por dolor al elevar el brazo, al dormir de ese lado y al hacer ciertos movimientos específicos.

Bursitis subacromial

La bursa es una pequeña bolsa con líquido que reduce el roce entre estructuras. La bursa subacromial puede inflamarse, generalmente asociada a la tendinopatía del manguito. Produce dolor con la elevación del brazo y a la palpación.

Hombro congelado (capsulitis adhesiva)

Es una contractura progresiva de la cápsula articular del hombro que produce dolor y, sobre todo, una importante pérdida de movilidad. Tiene una evolución típica en tres fases: dolorosa, de rigidez y de recuperación. Puede durar meses a años. Es más frecuente en mujeres mayores de 40 años y en pacientes con diabetes.

Artrosis glenohumeral o acromioclavicular

El desgaste articular puede ocurrir en cualquiera de las articulaciones del hombro. Suele dar dolor más profundo y crujidos.

Síndrome del pinzamiento subacromial

Cuando hay un pinzamiento mecánico de las estructuras del manguito rotador al pasar por debajo del acromion. Se asocia frecuentemente a tendinopatía o bursitis.

Un matiz que repito mucho en consulta: una resonancia de hombro en alguien de más de 50 años muy rara vez sale 'normal'. Lo habitual es encontrar algún grado de tendinopatía del manguito rotador, alguna lesión parcial o incluso una rotura, y signos de artropatía acromioclavicular. El desafío clínico es determinar cuál de todos esos hallazgos es el que realmente está generando el dolor del paciente, y eso se hace con el examen físico — maniobras específicas — más que con la imagen. Cuando indico una infiltración, el blanco lo elige la clínica; la ecografía solo me dice dónde poner exactamente la aguja.

Por qué la guía ecográfica importa

Las infiltraciones de hombro tradicionales se hacían "a ciegas" basándose en referencias anatómicas. La evidencia actual muestra que las infiltraciones guiadas por ecografía tienen tasas de precisión significativamente mayores que las realizadas a ciegas. La diferencia se traduce en:

• Mayor eficacia: la medicación llega al sitio exacto donde se necesita.
• Menos dolor durante el procedimiento: se evita pinchar estructuras vecinas.
• Menor riesgo de complicaciones: se ven en tiempo real los vasos y nervios a evitar.
• Diagnóstico simultáneo: la ecografía permite ver el estado de los tejidos y confirmar la patología.

Las infiltraciones disponibles

Infiltración subacromial con corticoides

La más utilizada. Indicada en tendinopatía del manguito rotador, bursitis subacromial y síndrome de pinzamiento. El alivio suele instalarse en 2 a 7 días y dura varios meses. No se recomienda repetir más de 3 veces al año en el mismo hombro.

Infiltración intraarticular

Indicada en hombro congelado y artrosis glenohumeral. En el hombro congelado, las infiltraciones intraarticulares precoces pueden acelerar significativamente la recuperación, especialmente combinadas con kinesiología.

Hidrodistensión

Técnica específica para el hombro congelado. Se infiltra un volumen mayor de líquido en la articulación para distender la cápsula contraída. Puede mejorar significativamente la movilidad cuando está bien indicada.

Infiltración de la articulación acromioclavicular

Indicada en artrosis acromioclavicular o lesiones de esa articulación específica.

Medicina regenerativa (PRP)

En tendinopatías crónicas que no respondieron a tratamientos convencionales, el PRP guiado por ecografía aplicado al sitio de la tendinopatía puede acelerar la recuperación. Es una opción para casos seleccionados.

Cuándo considerar una infiltración

En general, las infiltraciones se plantean cuando:

• El dolor persiste a pesar de un tratamiento médico y kinesiológico inicial bien hecho (4 a 8 semanas).
• El dolor interfiere significativamente con el sueño o las actividades diarias.
• Hay un cuadro clínico claro que las indica (bursitis activa, capsulitis, tendinopatía sintomática).
• Se necesita controlar el dolor para poder hacer kinesiología adecuada.

Las infiltraciones no reemplazan a la kinesiología: la potencian. Después de una infiltración bien indicada, lo mejor es retomar (o iniciar) un plan kinesiológico orientado a la patología específica.

Cuándo no es la mejor opción

Hay situaciones donde una infiltración no es la primera elección:

• Lesiones del manguito rotador con rotura completa que requieren evaluación quirúrgica.
• Sospecha de infección.
• Patologías sistémicas que requieren tratamiento médico general primero.
• Antecedentes de infiltraciones múltiples previas sin respuesta.

Mi criterio para indicar una infiltración guiada por ecografía, y no a ciegas, es prácticamente sistemático: en el hombro, la diferencia de precisión entre una técnica y otra es importante, y las estructuras blanco están muchas veces a pocos milímetros unas de otras. La ecografía no solo aumenta la efectividad, sino que reduce el riesgo de inyectar dentro del tendón, algo que conviene evitar especialmente con corticoides. Hago la infiltración cuando hay un diagnóstico anatómico claro, fracaso de un tratamiento conservador inicial razonable, y un paciente que entiende que la infiltración es parte de un plan, no el plan completo.

Qué esperar después

El procedimiento dura 10-15 minutos, es ambulatorio y suele tolerarse muy bien. Los primeros días pueden tener cierta molestia en el sitio de la inyección. El efecto buscado se instala en pocos días y se sostiene varias semanas a meses.

Una infiltración bien indicada y bien hecha puede ser un punto de inflexión en un cuadro de dolor de hombro persistente. Lo importante es que la decisión se tome a partir de un examen clínico cuidadoso, no como un tratamiento estándar para "todo hombro que duele".

Para mí, una infiltración bien indicada y bien hecha en el hombro debería darle al paciente una ventana de alivio que se aproveche para hacer lo que realmente cambia el pronóstico: kinesiología activa, trabajo de fortalecimiento del manguito y corrección de patrones de movimiento. La infiltración que se hace de forma aislada, sin un trabajo de rehabilitación posterior, suele dar un alivio temporal seguido de recaída. Cuando un paciente vuelve a los seis meses sin dolor y con el hombro funcional, casi siempre es porque entendió que el procedimiento abrió la puerta, pero el camino lo hizo él con la kinesiología.

Dr. Mauricio Casarsa

Médico anestesiólogo, especialista en Medicina del Dolor e Intervencionismo. Postgrados en UBA (Fundación Dolor) y UNLP (CAIDBA). Staff del Hospital Alemán de Buenos Aires.

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