Dolor oncológico: tratamientos integrales

Tipos de dolor oncológico

El dolor en pacientes oncológicos puede tener distintos orígenes y características, y entenderlos bien es clave para tratarlos correctamente. Las principales categorías:

• Dolor por el tumor mismo: invasión de tejidos, compresión de estructuras vecinas, infiltración de plexos nerviosos, metástasis óseas.
• Dolor por los tratamientos: postquirúrgico crónico (mastectomía, toracotomía), neuropatía por quimioterapia, dolor por radioterapia, mucositis.
• Dolor en supervivientes: pacientes que terminaron el tratamiento oncológico pero quedan con secuelas dolorosas (neuropatía residual por quimioterapia, dolor postquirúrgico, fibrosis postradiación).
• Dolor irruptivo: episodios de dolor intenso que aparecen sobre un dolor de base controlado. Requiere un esquema específico de rescate.

La mayoría de los pacientes tienen dolor mixto: un componente nociceptivo (por daño tisular) y un componente neuropático (por compromiso nervioso). Por eso el tratamiento suele requerir combinar estrategias.

Un matiz importante: en dolor oncológico, los opioides tienen un rol claro, indicado y respaldado por todas las guías internacionales. El miedo a la dependencia, en este contexto, no tiene el mismo peso que en otros escenarios, y muchas veces termina perjudicando al paciente. Bien indicados, con escalada progresiva, control de efectos adversos y combinación con otras medidas, los opioides permiten un control del dolor que cambia por completo la experiencia de la enfermedad. La escalera analgésica de la OMS sigue siendo una guía útil, siempre adaptada a cada paciente.

El abordaje farmacológico escalonado

La OMS estableció hace décadas una "escalera analgésica" para el dolor oncológico que sigue siendo la base del tratamiento, con actualizaciones modernas:

• Escalón 1: dolor leve. Paracetamol o AINEs (con precauciones, especialmente en pacientes con riesgo cardiovascular, gastrointestinal o renal).
• Escalón 2: dolor moderado. Opioides débiles (tramadol, codeína) solos o combinados con paracetamol/AINE.
• Escalón 3: dolor severo. Opioides fuertes (morfina, oxicodona, fentanilo, metadona). Las dosis se titulan según respuesta y tolerancia.

A esto se suman coadyuvantes según el tipo de dolor: gabapentinoides y antidepresivos para el componente neuropático, corticoides en algunas situaciones (compresión medular, hipertensión endocraneal, infiltración de plexos), bifosfonatos o denosumab para dolor óseo metastásico, antiespasmódicos para dolores viscerales.

La regla fundamental: tratar el dolor de manera regular y preventiva (no a demanda), con un esquema de base y rescates disponibles para el dolor irruptivo. El dolor controlado mejora significativamente la tolerancia al tratamiento oncológico y la calidad de vida.

Cuándo agregar tratamiento intervencionista

Cuando el tratamiento farmacológico no controla adecuadamente el dolor, o cuando los efectos adversos limitan las dosis necesarias, los procedimientos intervencionistas pueden cambiar significativamente el cuadro. Las opciones más relevantes:

• Bloqueo del plexo celíaco: para dolor por cáncer de páncreas y otros tumores abdominales superiores. Es uno de los procedimientos con mayor evidencia en dolor oncológico.
• Bloqueo de plexo hipogástrico superior: para dolor pélvico oncológico.
• Bloqueo del ganglio impar: para dolor perineal.
• Bloqueos intercostales y paravertebrales: para dolor torácico oncológico, costillas metastásicas.
• Procedimientos neurolíticos: usando alcohol o fenol, generan una lesión más duradera del nervio, indicados en pacientes con expectativa de vida limitada y dolor refractario.
• Vertebroplastia y cifoplastia: para metástasis vertebrales con dolor por colapso vertebral.
• Cordotomía percutánea: en pacientes con dolor refractario unilateral por cáncer, especialmente en torax/abdomen superior, en pacientes con corta expectativa de vida.
• Sistemas intratecales: bombas implantables o catéteres para administración de medicación cerca de la médula espinal, en pacientes con dolor refractario al manejo sistémico.

La elección del procedimiento depende del tipo de dolor, su localización, el pronóstico oncológico y el estado general del paciente. Una evaluación interdisciplinaria es clave.

Cuidados paliativos integrados

Los cuidados paliativos no son sinónimo de "no hay nada más que hacer". Son una rama de la medicina enfocada en el alivio del sufrimiento y la mejora de la calidad de vida en pacientes con enfermedades graves, idealmente integrada desde temprano en el tratamiento oncológico, no solo en etapas terminales.

Un buen abordaje paliativo del dolor oncológico combina:

• Tratamiento farmacológico optimizado y ajustado a la situación del paciente.
• Procedimientos intervencionistas cuando aportan beneficio.
• Manejo de síntomas asociados: náuseas, constipación inducida por opioides, ansiedad, depresión, insomnio, anorexia, disnea.
• Acompañamiento al paciente y la familia.
• Coordinación con el equipo oncológico para que las decisiones sobre tratamiento del dolor sean coherentes con los objetivos terapéuticos globales.

La evidencia es contundente: la integración temprana de cuidados paliativos mejora la calidad de vida, reduce el sufrimiento y, en algunos casos, hasta prolonga la supervivencia.

Mi criterio en dolor oncológico es trabajar en equipo, siempre. Con el oncólogo tratante, con cuidados paliativos, con kinesiología, con psicología, con la familia. Combino esquemas farmacológicos bien ajustados con procedimientos intervencionistas cuando aportan algo concreto: bloqueos del plexo celíaco en cáncer abdominal alto, bloqueos hipogástricos, neurolíticos selectivos, sistemas de infusión intratecal en casos seleccionados. La meta no es 'tolerar' el dolor, sino controlarlo en serio para que el paciente pueda vivir su tiempo de la mejor manera posible.

Pacientes en tratamiento activo y supervivientes

Dos situaciones que merecen atención particular:

Pacientes en tratamiento oncológico activo: pueden tener dolor por la enfermedad y, al mismo tiempo, dolor secundario al tratamiento (mucositis, neuropatía por quimio, dolor postquirúrgico reciente). El plan tiene que ser dinámico, adaptarse a cada fase del tratamiento. Un buen control del dolor mejora la tolerancia al esquema oncológico y reduce las suspensiones o ajustes que afectan los resultados.

Supervivientes oncológicos: cada vez son más, y muchos quedan con dolor crónico secuelar. El dolor del superviviente requiere reorientación: ya no hay enfermedad activa que tratar, pero sí hay secuelas (neuropatía por quimio, dolor postmastectomía, fibrosis postradiación) que tienen tratamientos específicos. Que el cáncer haya quedado atrás no significa resignarse a vivir con dolor.

Lo que define el éxito en dolor oncológico, para mí, es muy concreto: un paciente que duerme, que come, que puede estar con su familia, que mantiene autonomía mientras la enfermedad lo permita. Eso solo se logra cuando el dolor está bien tratado, sin temores infundados y con una estrategia integral. Acompañar a estos pacientes y a sus familias es uno de los aspectos más exigentes y, al mismo tiempo, más significativos de la medicina del dolor. Hacerlo con tiempo, con escucha y con conocimiento es una responsabilidad que excede ampliamente la prescripción de un analgésico.

Dr. Mauricio Casarsa

Médico anestesiólogo, especialista en Medicina del Dolor e Intervencionismo. Postgrados en UBA (Fundación Dolor) y UNLP (CAIDBA). Staff del Hospital Alemán de Buenos Aires.

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