Dolor neuropático: por qué los analgésicos comunes no alcanzan

Qué es el dolor neuropático y cómo se siente

El dolor neuropático es el que se origina por una lesión o disfunción del sistema nervioso, ya sea periférico (nervios) o central (médula espinal o cerebro). No es un dolor por inflamación o por daño de tejidos: es un dolor que viene de los nervios mismos, que están transmitiendo señales anómalas.

La forma de presentarse es típica y suele orientar el diagnóstico. Los pacientes describen sensaciones como:

• Quemazón persistente en una zona específica
• Descargas eléctricas que aparecen espontáneamente o ante movimientos
• Pinchazos o sensación de agujas
• Hormigueo o adormecimiento que duele
• Alodinia: dolor con estímulos que no deberían doler (el roce de la ropa, una caricia, el viento)
• Hiperalgesia: un estímulo doloroso leve genera un dolor desproporcionado

Cuando un paciente describe sus síntomas en estos términos, casi siempre hay un componente neuropático. Y ese componente requiere un tratamiento distinto al del dolor nociceptivo común.

Un matiz técnico que insisto en explicar: el dolor neuropático no responde bien a los analgésicos habituales. Los antiinflamatorios y los analgésicos comunes suelen ofrecer un alivio pobre, y eso muchas veces lleva al paciente a pensar que 'no hay nada que hacer'. La realidad es otra: hay fármacos específicos para este tipo de dolor, como ciertos anticonvulsivantes y antidepresivos en dosis y esquemas pensados para neuropatía, que pueden cambiar por completo el cuadro. El problema no es que no haya tratamiento, sino que muchas veces se llega tarde al diagnóstico correcto.

Causas más frecuentes

Radiculopatías

La irritación o compresión de una raíz nerviosa al salir de la columna vertebral genera dolor que irradia siguiendo el trayecto del nervio: la ciática (raíz L5 o S1), la cervicobraquialgia (raíces cervicales que van al brazo). Es probablemente la causa más frecuente de dolor neuropático en consulta.

Neuralgia postherpética

Después de un cuadro de herpes zóster ("culebrilla"), algunos pacientes desarrollan un dolor neuropático persistente en la zona afectada, especialmente las personas mayores. Es uno de los dolores neuropáticos más difíciles de tratar y por eso vale la pena prevenirlo tratando bien el cuadro agudo de zóster.

Neuropatía diabética dolorosa

Los pacientes con diabetes de larga data pueden desarrollar dolor neuropático en los pies (típicamente simétrico, en "media") por daño de los nervios periféricos. Un buen control glucémico previene la progresión, pero una vez instalado el dolor, requiere tratamiento específico.

Neuralgia del trigémino

Descargas eléctricas faciales muy intensas, breves, que se disparan al tocar puntos gatillo en la cara o al masticar. Tiene tratamientos muy específicos y efectivos.

Dolor postquirúrgico crónico

Algunas cirugías (toracotomía, mastectomía, herniorrafia, amputación) dejan como secuela un dolor neuropático crónico por lesión de nervios durante el procedimiento. Es prevenible en parte con buen manejo perioperatorio.

Otras causas

Síndrome de túnel carpiano, meralgia parestésica, neuralgia del pudendo, neuralgia intercostal, dolor del miembro fantasma post-amputación, neuropatías inducidas por quimioterapia, entre otras.

Por qué no responde a los antiinflamatorios

Los antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, diclofenac, naproxeno) actúan sobre los mediadores de la inflamación tisular. Son efectivos cuando lo que duele es por inflamación: un esguince, una artritis aguda, una contractura muscular reciente.

El dolor neuropático no tiene esa base inflamatoria. El nervio está disparando señales por una alteración funcional o estructural, no por inflamación local. Por eso los AINEs son poco o nada efectivos, y los pacientes que insisten con dosis cada vez mayores solo consiguen efectos adversos: gastritis, insuficiencia renal, hipertensión.

Lo mismo pasa con los opioides comunes (tramadol, codeína): pueden dar algún alivio inicial, pero su eficacia es limitada en dolor neuropático puro y los riesgos de uso crónico (tolerancia, dependencia, hiperalgesia inducida por opioides) son altos.

Los medicamentos que sí funcionan en dolor neuropático son los que actúan sobre los mecanismos del nervio sensibilizado: gabapentinoides, antidepresivos duales, ciertos antiepilépticos. Son medicamentos que se prescriben todo el tiempo en Medicina del Dolor con muy buenos resultados, aunque muchos pacientes los desconozcan.

Tratamiento farmacológico específico

Los pilares del tratamiento farmacológico del dolor neuropático son cuatro grupos de medicamentos. La elección depende del tipo de dolor, las comorbilidades del paciente, los efectos adversos y, muchas veces, hace falta combinar dos a dosis bajas para lograr el mejor balance entre eficacia y tolerancia.

• Gabapentinoides (gabapentina, pregabalina): son de primera línea. Actúan sobre canales de calcio modulando la liberación de neurotransmisores excitatorios. Útiles en radiculopatías, neuropatía diabética, neuralgia postherpética, fibromialgia.
• Antidepresivos duales (duloxetina, venlafaxina): inhiben la recaptación de serotonina y noradrenalina, neurotransmisores clave en las vías descendentes que modulan el dolor. Muy útiles en neuropatía diabética y dolor crónico generalizado.
• Antidepresivos tricíclicos a dosis bajas (amitriptilina, nortriptilina): tienen efecto sobre múltiples sistemas relacionados con el dolor neuropático. Las dosis bajas tienen buen perfil y no producen el efecto antidepresivo típico.
• Lidocaína tópica al 5% en parche: para neuralgia postherpética localizada y otros dolores neuropáticos focales. Excelente perfil de seguridad porque casi no se absorbe.

La regla general: empezar con dosis bajas, subir de a poco según tolerancia, dar al menos 4 semanas a una dosis estable antes de juzgar la eficacia, y combinar dos medicamentos de mecanismos distintos antes que escalar uno solo a dosis altas.

Mi criterio en dolor neuropático combina fármacos de primera línea, ajustados con paciencia hasta encontrar la dosis efectiva, con procedimientos cuando hay un blanco claro: bloqueos nerviosos selectivos, radiofrecuencia pulsada o, en casos seleccionados, neuromodulación. También evalúo siempre la causa de base: neuropatía diabética, atrapamientos nerviosos, neuralgia posherpética, secuelas posquirúrgicas, lesiones radiculares. Tratar el síntoma sin entender el contexto suele dar resultados parciales. El plan se arma para cada paciente, no se copia de un protocolo.

Cuándo agregar tratamiento intervencionista

Muchos dolores neuropáticos responden al tratamiento farmacológico bien hecho. Pero en otros casos, agregar procedimientos intervencionistas guiados por imagen cambia el resultado:

• Bloqueos selectivos de raíz nerviosa: para radiculopatías, son diagnósticos y terapéuticos.
• Bloqueos epidurales: lumbares o cervicales, para hernias con dolor radicular.
• Bloqueos simpáticos: para algunos dolores neuropáticos con componente simpático (ganglio estrellado para miembro superior, simpático lumbar para miembro inferior).
• Radiofrecuencia pulsada: técnica neuromoduladora que puede ser útil en algunos cuadros neuropáticos donde la radiofrecuencia convencional no se puede aplicar por riesgo de daño nervioso.
• Bloqueos específicos: del nervio occipital mayor para cefalea occipital, del nervio pudendo para neuralgia pudenda, intercostales, etc.
• Neuromodulación: para casos seleccionados refractarios al tratamiento convencional (estimuladores medulares, bloqueos de ganglio de raíz dorsal).

La regla práctica: el tratamiento farmacológico bien hecho es la base. Los procedimientos son una herramienta poderosa pero no reemplazan el manejo médico integral. Combinarlos correctamente es lo que mejor resultado da.

Lo que define un buen resultado en dolor neuropático no siempre es la desaparición total del síntoma, sino llegar a una intensidad y a una frecuencia compatibles con una vida normal: dormir corrido, trabajar, hacer ejercicio, no estar pendiente del dolor todo el día. Cuando un paciente vuelve y me dice que ya no piensa en el dolor cada hora, sé que el tratamiento está funcionando. La medicina del dolor tiene mucho para ofrecer en estos cuadros, siempre que se identifiquen a tiempo y se trabajen con un esquema serio, escalonado y sostenido.

Dr. Mauricio Casarsa

Médico anestesiólogo, especialista en Medicina del Dolor e Intervencionismo. Postgrados en UBA (Fundación Dolor) y UNLP (CAIDBA). Staff del Hospital Alemán de Buenos Aires.

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