Culebrilla y neuralgia postherpética: tratamiento del dolor

La culebrilla (herpes zóster) es la reactivación del virus de la varicela, que quedó dormido en los nervios: produce una erupción dolorosa en una franja de piel de un solo lado del cuerpo. En la mayoría de los casos el dolor se va cuando cura la piel; cuando persiste más de tres meses hablamos de neuralgia postherpética, un dolor neuropático que no responde a los analgésicos comunes. Los primeros días son una ventana clave: antivirales dentro de las 72 horas y un buen control del dolor agudo. La neuralgia ya establecida es difícil de tratar, pero existen fármacos específicos y procedimientos que permiten reducir el dolor y recuperar calidad de vida.

Qué es la culebrilla y qué es la neuralgia postherpética

La culebrilla es el nombre popular del herpes zóster. Quien tuvo varicela alguna vez conserva el virus dormido en los ganglios nerviosos, y años o décadas después —en general cuando las defensas bajan, con la edad o por otras causas— el virus se reactiva y viaja por un nervio hasta la piel. El resultado es el cuadro típico: dolor, ardor u hormigueo en una franja de piel de un solo lado del cuerpo (el tórax es la zona más frecuente, pero puede ser la cara, el cuello o un miembro), seguido a los pocos días por una erupción con ampollas en esa misma franja.

En la mayoría de los pacientes, el dolor acompaña a la erupción y se apaga junto con ella, en dos a cuatro semanas. El problema es cuando no se apaga. Hablamos de neuralgia postherpética cuando el dolor persiste más de tres meses después de la erupción. Ya no es la infección lo que duele: es el nervio que quedó dañado por el paso del virus, transmitiendo señales de dolor que no debería transmitir.

Soy médico anestesiólogo con formación de posgrado en Medicina del Dolor e Intervencionismo, y la neuralgia postherpética es de los cuadros donde más claro veo el costo de llegar tarde. El paciente típico es una persona mayor que tuvo la culebrilla hace meses, curó la piel, y desde entonces convive con una quemazón constante en la misma franja, o con una zona que no soporta el roce de la camisa. Muchas veces le dijeron que "eso ya va a pasar solo". A veces pasa. Pero cuando no pasa, cada mes sin tratamiento específico es un mes perdido.

Por qué el dolor puede quedarse

La neuralgia postherpética es un dolor neuropático: no viene de la inflamación de los tejidos sino del nervio mismo, que quedó lesionado y dispara señales anómalas. Por eso se siente distinto al dolor común, con esa textura característica:

• Quemazón persistente en la zona donde estuvo la erupción
• Descargas eléctricas espontáneas o ante movimientos
• Pinchazos o sensación de agujas
• Alodinia: dolor con estímulos que no deberían doler —el roce de la ropa, una caricia, el viento

Y por eso los antiinflamatorios comunes (ibuprofeno, diclofenac) son poco o nada efectivos: actúan sobre la inflamación de los tejidos, y acá el problema es otro. Insistir con dosis cada vez mayores solo suma efectos adversos —gastritis, problemas renales, hipertensión— sin tocar el mecanismo del dolor. Si quiere entender mejor este tipo de dolor, le dedico un artículo completo: Dolor neuropático: por qué los analgésicos comunes no alcanzan →

Quiénes tienen más riesgo de que el dolor persista

No todos los pacientes con culebrilla desarrollan neuralgia postherpética. Los estudios que analizaron miles de casos identificaron factores que aumentan el riesgo de que el dolor se cronifique:

• La edad: es el factor más consistente. El riesgo sube de forma marcada a partir de los 50 años y sigue subiendo con cada década.
• Dolor intenso en la fase aguda: cuanto más fuerte duele la culebrilla, mayor la probabilidad de que el dolor quede.
• Erupción extensa o severa.
• Dolor previo a la erupción (el pródromo doloroso, esos días de ardor antes de que aparezcan las ampollas).

Este perfil de riesgo tiene una consecuencia práctica: si usted tiene más de 50 años y la culebrilla le duele fuerte, no es un cuadro para atravesar con paracetamol y paciencia. Es un cuadro para tratar bien desde el primer día.

Los primeros días importan: tratamiento temprano

La fase aguda de la culebrilla tiene una ventana de tratamiento concreta:

Antivirales dentro de las 72 horas

Las guías de manejo del herpes zóster recomiendan iniciar el antiviral (aciclovir, valaciclovir o famciclovir) idealmente dentro de las primeras 72 horas de aparecida la erupción, sobre todo en mayores de 50 años. El antiviral reduce la intensidad y la duración del episodio agudo. Quiero ser honesto con un matiz: no está demostrado que el antiviral, por sí solo, prevenga la neuralgia postherpética —para el aciclovir, la evidencia de buena calidad indica que no la previene, y para los demás antivirales la evidencia es insuficiente—. Pero acorta y alivia el cuadro agudo, y eso ya justifica no demorarlo.

Control serio del dolor agudo

El dolor intenso en la fase aguda es uno de los factores de riesgo de cronificación. Por eso el manejo del dolor durante la culebrilla no es un detalle: se usan analgésicos en esquemas pautados y, cuando el dolor tiene características neuropáticas desde el inicio, medicaciones específicas para dolor neuropático desde temprano. En casos seleccionados con dolor severo que no cede, un bloqueo guiado por imagen puede sumar alivio en las primeras semanas; la evidencia muestra que ese beneficio es de corto plazo y que el bloqueo en fase aguda no demostró prevenir la neuralgia a largo plazo, así que lo indico como herramienta de alivio, no como seguro contra la cronificación.

Prevención: la vacuna

Existe una vacuna contra el herpes zóster con eficacia alta demostrada en adultos mayores de 50 años. Prevenir la culebrilla es la forma más directa de prevenir la neuralgia postherpética. Si tiene más de 50 años, converse esa opción con su médico de cabecera.

Tratamiento de la neuralgia postherpética establecida

Acá va la parte que le debo decir sin vueltas: la neuralgia postherpética establecida es uno de los dolores neuropáticos más difíciles de tratar. Incluso con los fármacos de primera línea, solo una parte de los pacientes logra un alivio importante, y muchas veces el objetivo realista es reducir el dolor a un nivel compatible con dormir, moverse y hacer una vida normal, más que eliminarlo por completo. Dicho esto, la diferencia entre un tratamiento específico bien hecho y "aguantar" suele ser enorme.

Tratamiento farmacológico específico

Las recomendaciones internacionales para dolor neuropático ubican en primera línea a tres grupos de fármacos —y hay un cuarto recurso con un lugar especial en la neuralgia postherpética localizada—:

• Gabapentinoides (gabapentina, pregabalina): actúan sobre canales de calcio modulando la señal del nervio sensibilizado.
• Antidepresivos duales (duloxetina, venlafaxina): refuerzan las vías descendentes que modulan el dolor. En dosis y esquemas pensados para dolor, no por un efecto "antidepresivo".
• Antidepresivos tricíclicos a dosis bajas (amitriptilina, nortriptilina): eficaces, aunque en personas mayores requieren más cuidado por sus efectos adversos.
• Lidocaína tópica al 5% en parche: se aplica sobre la zona dolorosa. Es de segunda línea en las guías, pero en neuralgia postherpética localizada tiene un lugar especial por su excelente perfil de seguridad: casi no se absorbe.

La regla que uso: empezar con dosis bajas, subir de a poco según tolerancia, dar al menos cuatro semanas a una dosis estable antes de juzgar la eficacia, y combinar dos medicamentos de mecanismos distintos antes que escalar uno solo a dosis altas. Estos fármacos piden paciencia: el efecto pleno tarda entre 2 y 6 semanas en instalarse, y abandonarlos antes de tiempo es uno de los errores más frecuentes.

Cuándo agregar procedimientos

Cuando el tratamiento farmacológico bien hecho no alcanza, se pueden sumar procedimientos guiados por imagen:

• Bloqueos nerviosos selectivos sobre el territorio afectado —intercostales cuando la neuralgia es torácica, u otros según la zona—, que pueden dar una ventana de alivio.
• Radiofrecuencia pulsada: a diferencia de la radiofrecuencia convencional —que sobre un nervio sensitivo dañado está contraindicada porque puede empeorar el dolor—, la pulsada no produce lesión térmica: modula la actividad del nervio. Se usa en cuadros neuropáticos seleccionados, como complemento del tratamiento farmacológico.

Un límite claro para no sobrevender: estos procedimientos tratan el dolor, no reparan el nervio. Son una herramienta dentro de un plan integral, no un reemplazo del manejo médico. Y no ofrezco terapias sin respaldo para este cuadro: el tratamiento serio de la neuralgia postherpética es el que acabo de describir.

Mi criterio en neuralgia postherpética es escalonado y honesto. Primero, un esquema farmacológico específico llevado con paciencia hasta dosis efectivas —ahí se juega la mayor parte del resultado—. El parche de lidocaína casi siempre entra temprano cuando el dolor es localizado, porque suma sin riesgo. Los bloqueos y la radiofrecuencia pulsada los reservo para los casos donde el esquema médico bien hecho quedó corto, y los indico explicando exactamente qué pueden dar y qué no. Lo que define un buen resultado no siempre es dolor cero: es volver a dormir corrido, tolerar la ropa, salir a caminar sin estar pendiente del dolor todo el día.

Cuándo consultar

Tiene sentido una evaluación específica del dolor si: la erupción ya curó y el dolor sigue —no hace falta esperar los tres meses formales para consultar—; el dolor de la fase aguda es intenso y no cede con lo indicado; o usted tiene más de 50 años y quiere tratar el cuadro agudo de la mejor manera posible desde el inicio. En el cuadro agudo, la ventana de las 72 horas del antiviral hace que el tiempo cuente; y si la piel ya curó y el dolor sigue, no hay razón para seguir conviviendo con ese dolor sin un tratamiento específico.

¿Dónde atiendo? Sedes en Buenos Aires

Atiendo en dos sedes: Hepta, en San Isidro (Av. Fondo de la Legua 577, Zona Norte) y CIAREC, en Villa Urquiza (Av. Monroe 4770, CABA). Recibo pacientes de toda la Zona Norte del Gran Buenos Aires y de la Ciudad de Buenos Aires, y también hago primeras consultas de forma virtual para orientarlo y organizar los pasos. Tel: (011) 5895-3260.

Dr. Mauricio Casarsa

Médico anestesiólogo. Formación de posgrado en Medicina del Dolor e Intervencionismo (UBA — Fundación Dolor; UNLP — CAIDBA). Staff del Hospital Alemán de Buenos Aires.

MN 137.756 · San Isidro · Villa Urquiza