Bloqueo facetario: el tratamiento que muchos pacientes con lumbalgia no conocen

El dolor lumbar tiene muchas posibles causas, y una de las más frecuentes —y subdiagnosticadas— es el síndrome facetario. Las articulaciones facetarias son pequeñas articulaciones a cada lado de la columna que permiten el movimiento entre las vértebras. Con el tiempo, el uso o pequeñas lesiones, esas articulaciones pueden degenerarse, inflamarse y volverse fuente de dolor crónico.

En la consulta veo dos extremos con el bloqueo facetario: pacientes que lo piden como si fuera la solución mágica para cualquier lumbalgia, y pacientes que llegan asustados porque escucharon que 'es una inyección en la columna'. Ninguno de los dos enfoques me parece útil. El bloqueo facetario es una herramienta muy buena cuando el dolor realmente viene de las articulaciones facetarias, y es bastante poco útil cuando el dolor viene de otro lado. Antes de hablar del procedimiento, lo que importa es definir si el cuadro clínico encaja.

Lo interesante es que el dolor facetario tiene características clínicas particulares, y un tratamiento que muchos pacientes no conocen porque no se les ofreció: el bloqueo facetario guiado por imagen.

Cómo se reconoce un dolor facetario

El cuadro típico del síndrome facetario lumbar incluye:

• Dolor lumbar bajo, generalmente más a un lado que otro.
• Dolor que empeora al pararse o caminar mucho tiempo, especialmente al extender la espalda hacia atrás.
• Empeoramiento al levantarse de una silla después de estar mucho tiempo sentado.
• Alivio al sentarse o inclinarse hacia adelante (lo contrario a la postura que duele).
• Puede irradiar a la zona glútea o la cara posterior del muslo, pero típicamente no pasa de la rodilla (a diferencia de la ciática verdadera).
• Más frecuente después de los 40-50 años.

Es un cuadro muy reconocible cuando uno lo busca. Pero muchas veces el paciente recorrió varios profesionales sin que nadie planteara esta posibilidad.

Un matiz técnico importante: la resonancia muestra cambios degenerativos facetarios en una enorme proporción de adultos que nunca tuvieron dolor lumbar. Ver artrosis facetaria en la imagen no significa que el dolor venga de ahí. Por eso el bloqueo facetario se piensa en dos tiempos: primero como bloqueo diagnóstico, con anestésico local, para confirmar que ese dolor en particular responde a esa articulación; y recién después, si la respuesta es clara, se plantea un tratamiento más prolongado o una radiofrecuencia. Saltearse el paso diagnóstico es una de las causas más frecuentes de tratamientos que no funcionan.

Cómo se confirma el diagnóstico

La historia clínica y el examen físico orientan, pero el diagnóstico definitivo se hace con un bloqueo diagnóstico: se infiltra anestésico local en los pequeños nervios (los ramos mediales) que llevan la inervación de las facetas. Si el dolor del paciente desaparece o disminuye significativamente en las horas siguientes, eso confirma que la fuente del dolor son esas articulaciones.

Las imágenes (resonancia, radiografías) pueden mostrar artrosis facetaria, pero no son determinantes: hay personas con cambios degenerativos importantes en la imagen que no tienen dolor, y viceversa. La prueba terapéutica del bloqueo diagnóstico es lo que confirma el origen del problema.

Cómo se realiza el bloqueo facetario

El procedimiento es ambulatorio y se realiza bajo guía de fluoroscopía (rayos X en tiempo real) o ecografía:

1. El paciente se coloca boca abajo en la camilla.
2. Se prepara la piel con antiséptico y se anestesia localmente.
3. Bajo guía por imagen, se localiza con precisión la articulación facetaria o el ramo medial.
4. Se inyecta anestésico local con o sin corticoide, según el caso.
5. Se realiza el mismo procedimiento en los niveles afectados (típicamente 2 o 3 niveles a cada lado).
6. Recuperación de 15-30 minutos y alta a domicilio.

Duración total: 20-40 minutos.

Qué esperar de los resultados

Hay dos cuestiones distintas:

El bloqueo diagnóstico

Confirma o descarta el origen facetario del dolor. El alivio inmediato (por la acción del anestésico local) suele durar horas, y eso ya es información clínica valiosa.

El bloqueo terapéutico (con corticoides)

Cuando se confirma el origen facetario, el bloqueo terapéutico con corticoides puede ofrecer alivio sostenido durante semanas o meses. La respuesta varía: algunos pacientes refieren mejoría duradera con uno o dos bloqueos; otros necesitan repeticiones periódicas.

Radiofrecuencia de los ramos mediales

Cuando los bloqueos terapéuticos alivian pero el efecto dura relativamente poco, el paso siguiente es la radiofrecuencia de los ramos mediales (también conocida como rizotomía o rizólisis): una técnica más sofisticada que ofrece alivio prolongado (6 a 12 meses o más en muchos casos). Es uno de los procedimientos con mejor evidencia en medicina intervencionista del dolor.

Por qué es un tratamiento poco conocido

Hay varias razones:

• El síndrome facetario es relativamente subdiagnosticado en consultas no especializadas.
• Los procedimientos requieren guía por imagen y entrenamiento específico que no todo profesional tiene.
• Muchos pacientes asumen que "todo dolor lumbar viene del disco" cuando en realidad las causas son varias.
• El diagnóstico necesita una evaluación clínica específica que lleva tiempo y dedicación.

Mi criterio para indicar un bloqueo facetario es bastante exigente: dolor lumbar axial, que empeora con la extensión y la rotación, sin un componente radicular dominante, y que ya no responde a un manejo conservador bien hecho durante varias semanas. Cuando el bloqueo diagnóstico alivia el dolor de forma significativa, ahí sí tiene sentido pensar en radiofrecuencia del ramo medial, que es lo que da alivio sostenido. Si el bloqueo diagnóstico no funciona, no insisto: prefiero replantear el origen del dolor antes que repetir un procedimiento que ya mostró no ser la respuesta.

Cuándo conviene plantearlo

Si tiene dolor lumbar con las características descriptas más arriba —especialmente si empeora al extender la columna, mejora al flexionarse, y no responde al tratamiento estándar— vale la pena evaluar la posibilidad de origen facetario en una consulta específica. Una buena evaluación, un examen físico orientado, y eventualmente un bloqueo diagnóstico pueden cambiar significativamente su panorama de tratamiento.

La buena noticia es que cuando el origen facetario se confirma, el tratamiento es escalonado, eficaz, y permite alivio prolongado con procedimientos ambulatorios. Sin necesidad de cirugía y sin medicación crónica.

Cuando un paciente vuelve meses después de una radiofrecuencia bien indicada y me cuenta que pudo retomar caminatas, dormir mejor y reducir analgésicos, casi siempre es porque hicimos el proceso completo: identificación clínica clara, bloqueo diagnóstico positivo y tratamiento dirigido. El bloqueo facetario no es ni un milagro ni un sobrediagnóstico de moda; es una técnica precisa que funciona cuando se aplica al paciente correcto. Mi trabajo es justamente ese filtro previo, que es lo que evita procedimientos innecesarios y, sobre todo, evita la frustración de tratamientos que no apuntan al origen real del dolor.

Dr. Mauricio Casarsa

Médico anestesiólogo, especialista en Medicina del Dolor e Intervencionismo. Postgrados en UBA (Fundación Dolor) y UNLP (CAIDBA). Staff del Hospital Alemán de Buenos Aires.

MN 137756 · San Isidro · Villa Urquiza